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Vet Stent-Ureter™

Vet Stent-Ureter™は、獣医内泌尿器のパイオニアによりデザインされています。何千もの症例の集団体験を基に、Infiniti Medicalでは、尿管ステントを獣医師のニーズに最適となるように、継続して適応・改善することができます。まったく新しい2+ Fr尿管ステントは、その最新の例です。このステントはこれまで市販された尿管ステントのうちで最小のサイズです。これはThermo Star®と呼ばれるユニークな熱適応型ポリマーで作られています。これによりステントは室温では剛性があり、留置を容易にしながらも、体温によって柔らかくなり長期の快適さが向上します。したがって、一つのステントタイプのみで事足ります。新型ステントは、2.5 Fr~6 Frのサイズ範囲の猫用および犬用ステントの充実したライン、並びにがん専用ステントによって補完されています。Infiniti Medicalでは、充実したカテーテル、腎瘻チューブ、ガイドワイヤーの製品ラインも用意しており、獣医師は症例の初めから最後までを管理できます。

Infiniti Medicalコンサルティングサービス

Infiniti Medicalでは販売するすべてのステントについて存続期間中臨床サポートを提供します。実地研修および現場での監督サービスを提供しています。また、正しいサイズのステントの選択やステント留置後の臨床管理で支援できるよう臨床医も控えています。

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特長
サイズ
症例研究 1
症例研究 2
症例研究 3

現在利用可能な最小の尿管ステント(猫用尿管ステント)
0.018インチのワイヤーまでテーパーのかかった2+ Frの尿管ステントはこれまでで最小

ステントシャフトに沿って複数の開窓
複数個所で尿のドレナージが可能、ステント閉塞を低減

カスタマイズされた小径ピッグデールと可変長さ
非常に小型の猫の腎盂や多様な尿管長さであっても留置を可能とする

放射線不透過で親水性
精度の高い配置と低い摩擦を実現

Infiniti Medicalコンサルティングサービス
ステント選択から患者管理まで存続期間中臨床サポート

熱適応型ポリマー製 (2+ ステント)
Thermo Star®適応型ポリマーにより、ステントは留置用に最適な硬さにでき、その後、体内では柔らかくなり快適性が向上

二重剛性構成
硬質タイプは留置操作が容易で座屈しにくい、軟質タイプは患者の快適さを向上

がん用ステント
尿管ステントシャフトの遠位側半分には開窓部が無く悪性の尿管閉塞に対し最適化

カスタマイズされたプッシャー/ダイレータ
多様な径、カスタムテーパーのかかったダイレータが、最小の尿管でのステント留置も容易なものにし、内視鏡的留置ではステントプッシャーとしての二重用途もある

ステント径 (Fr) シャフト長さオプション (cm) コイル径 (mm) プッシャー長さ x 径 適応 ガイドワイヤー径 (インチ) 推奨尿管カテーテルサイズ
2+ 8,10,12,14,16 6 45 cm 長 x 0.034インチ幅 0.018 0.034インチのダイレータ・プッシャーはステントに付属 (**説明書をご覧ください) (別売りもあり)
2.5 (軟質または硬質 **説明書をご覧ください) 12,14,16 6 45 cm 長 x 0.034インチ幅 0.018 0.034インチのダイレータ・プッシャーはステントに付属 (**説明書をご覧ください) (別売りもあり)
3.7 12,15,18 6 45 cm 長 x 4 Fr幅 小型犬 0.025 4 Fr (別売り)
4.7 16, 18, 20 10 45 cm 長 x 5 Fr幅 中型または大型犬 0.035 5 Fr (別売り)
がん用ステント
6.0 17, 20, 23 12 60 cm 長 x 7 Fr幅 UVJでの腫瘍(犬) 0.035 7または8 Frシース (**説明書をご覧ください) (別売り)

内視鏡的留置術: メス犬、オス犬 (>8kg)、メス猫 (しばしば外科的補助要) (図1)

図1:
内視鏡的ステント留置(犬)

患者は全身麻酔下において、蛍光透視テーブル上に背臥位で保定する。メスの患者にあっては、膀胱鏡検査を容易にするために、外陰部はテープルの縁から垂れ下がった状態にする。外陰部は毛を刈り取り、清浄に拭き取り、ドレープで覆う。患者が既に適切な抗生物質療法を受けている場合は別として、周術期抗生物質が一般的に使用される。マーカーカテーテルを経直腸的に挿入し、柔軟なチップ(柔らかで無傷性)の親水性ガイドワイヤーに沿ってか、または経直腸的に進めた柔らかなラバーカテーテル内を通して、ゆっくり慎重に結腸内に前進させる。膀胱鏡(メスには硬質、オスには軟質)を用いて尿管膀胱移行部 (UVJ) を同定し(図2F)、適切な側を蛍光透視的に確認する。蛍光透視装置を膀胱頸部および遠位尿管上に位置させる(図1A)。適切なサイズの親水性の先端に角度の付いたガイドワイヤー (Weasel Wire®) を、膀胱鏡の作動チャンネルを通して進める。内視鏡下でガイドワイヤー(サイズ表を参照)を操作し、UVJを目指して上行させ、遠位尿管内へと進める。(図1A、2F、2G) 次に末端の開いている尿管カテーテル(サイズ表を参照)をガイドワイヤーに沿って、遠位尿管レベルに進める。(図1A、2G) これは、膀胱鏡がUVJに位置している時には、より容易に達成でき、適切な押しやすさのためにこの位置から動かすべきではない。ガイドワイヤーを抜去し、生理食塩水で1対1に希釈した造影剤(イオヘキソール)を逆行性尿管腎盂造影 (RUPG) のためにカテーテルを通して注入する(図2A、2B)。マッピングのために確実に尿管および腎盂全体を満たすこと。次にガイドワイヤーをカテーテルを通して尿管内で再前進させ、閉塞部を回り込むようにして腎盂内に進める。(図1B、2C) 閉塞部位で尿管に孔を開けないよう十分に気を付ける必要がある。ガイドワイヤーを腎盂内に入れたら、カテーテルをガイドワイヤーに沿って進め、閉塞部を通過させる。尿管カテーテル上のマークか、または結腸内のマーカーカテーテルを使用して、尿管腎盂移行部から尿管膀胱移行部までの尿管シャフト長さを確定する必要がある。ステント長さはそれに合わせて選択する。

図2:
内視鏡的ステント留置(猫)

ガイドワイヤーを抜去することなく、尿管カテーテルを慎重にガイドワイヤーに沿って抜去する。膀胱鏡の作動チャンネル(使用するステント径に対応できる適切なサイズの作動チャンネルであることを確認すること)を通して、ステントをガイドワイヤー上に挿入する。ステントはガイドワイヤー上を前進させるが、膀胱鏡は尿管膀胱移行部に位置させ、動かさないこと。ステントはカテーテルに比べて非常に柔らかいものであり、これにより、尿管内でステントが押しやすくなる(2F、2G)。内視鏡下でステントをガイドワイヤーに沿って押し進める、この際必ずワイヤーを腎盂内でモニターし、それがその場にとどまっていることを確認する(図1C、2D)。ステントが完全に膀胱鏡内に入ったら、ワイヤーに沿ってダイレータ・プッシャーカテーテルを前進させ、膀胱鏡内のステントを「押す」ようにする。腎盂内にステントが1 cmほど見えるようになったら、または内視鏡で「ブラックライン」が見えたら、尿管ステントの遠位シャフトを示しており、ワイヤーをゆっくりと引くことができる(2D)。ラインは見えるが、ステントはまだ腎盂内にない場合は、そのステントは短すぎるということで、長いステントと取り換える必要がある。1つのループが腎盂内に見えるはずである(2E)。ワイヤーを遠位尿管まで引き入れ、ステントとプッシャーカテーテルにかかっているように、遠位ステントを越えるだけにする。膀胱鏡を近位尿道内に引き入れ、その一方、プッシャーカテーテルを進め、ステントの遠位端を膀胱内に押し込む。ワイヤーを抜去し、遠位ピッグテールは膀胱内にとどまることになる(図1D、2E)。

外科的ステント留置術: オス猫、メス猫、犬、内視鏡アクセスなし

図3:
順行性ステント留置(猫)

内視鏡的アクセスが不可能なの場合、手技は外科的に行われる。犬におけるUVJは膀胱三角部内にあり、尿管アクセスは、 適切な尿管口が視覚的に識別できる遠位膀胱切開術により取得する。内視鏡的手技でも上述と同様のステップとなるが、ただし、内視鏡は不要である。ガイドワイヤーを尿管口内に進め、末端の開いている尿管カテーテルをガイドワイヤーに沿って、遠位尿管内に進める。内視鏡下でRUPGを実施し、上述と同様のステップに従う。外科的留置術の場合、遠位ループは直接手で膀胱内に入れるため、プッシャーカテーテルは不要である。

ほとんどのでは、尿管ステントの留置においては外科的補助が必要である。メス猫においては、内視鏡ガイドワイヤーアクセスで手技を開始しておいて、ステント操作で必要に応じ腹部を切開する。オス猫では、手術全体を外科的に行なう。ガイドワイヤー尿管アクセスのオプションは、順行性(腎臓から)または逆行性(膀胱-UVJから)のいずれかである。覚えておくべき重要なことは、猫におけるUVJは、膀胱ではなく近位尿管内に位置しているため、尿道切開が必要であること、それが腎臓を通した順行性アクセスがよく実施される理由である。

順行性アクセス: (図3) 患者に全身麻酔をかける。腹部の毛を刈り取り無菌的に準備する。これには陰茎包皮または外陰部も含まれる。患者は、背臥位で保定する。腹部は、胸骨部から陰茎包皮または外陰部まで全体をドレープで覆う。開腹術により該当する腎臓を分離する。22ゲージのオーバーザニードル型静脈内カテーテルを用いて、腎盂にアクセスする(図3A)。これは腎臓の大きな弯曲を通して行なう。蛍光透視装置を腎臓および近位尿管上に位置合わせする。カテーテルを、Tポート、三方活栓、2本のシリンジ(造影剤 [生理食塩水で1対1に希釈] 入り5ccシリンジ1本と空の5ccシリンジ1本)と共に準備する。カテーテルから尿が認められたら、ニードルを抜き取りTポートを取り付ける。活栓を使用して尿を抜き取り(培養のため)、蛍光透視ガイド下で造影剤を注入する。腎盂像および尿管像が視覚化できたら、カテーテルはその場に残してTポートを取り外し、0.018インチWeasel Wire®をカテーテルを通して腎盂内に進める(図3B)。さらに操作して尿管内を下降させ、閉塞を回り込み、UVJを通って膀胱内まで進める(図3C)。ワイヤーが膀胱内に入ったら、小さく遠位膀胱切開を行いガイドワイヤーの端を掴んで完全なワイヤーアクセスを確保するか、またはワイヤーをそのまま通過させ尿道から出すようにする(図3D)。

猫用ステント (2.5 Fr*) には、尿管ダイレータ・プッシャー** (0.034インチ) が付属している。これは0.018インチのガイドワイヤーまでテーパーがかかっている。これをガイドワイヤーにかぶせて使用し、UVJおよび閉塞部遠位側の細い尿管径を拡張する。これは逆行性または順行性(腎臓を通して)のいずれでも可能である。このカテーテルを膀胱から腎臓へと通したら、ワイヤーは、柔らかで角度の付いた先端部が現在膀胱側にあるものを、腎臓側に来るように反転させる必要がある。これは、ステントの近位端が腎盂内でカールするように、ワイヤーが腎盂内でカールする必要があるためである。これは決してワイヤーの硬質端を用いて行なってはならないものである。ワイヤーが反転できたら、ダイレータ・プッシャーカテーテルを抜去し、ステントをワイヤーに沿って挿入する。ステントが尿管内全体に入ったら、柔らかい角度の付いた先端が腎盂内でカールするように、ガイドワイヤーを引き込む。ステントをガイドワイヤーにそって前進させ、カールするようになるまで進めた後、ワイヤーを膀胱側に引き込む。次にステントの遠位端を、小さな膀胱切開を介して膀胱内に配置する(図3E)。その後、膀胱切開部分を縫合し、蛍光透視によりステントが腎盂内および膀胱内でカールしていることを確認する。*2.5 Fr猫用ステントには軟質タイプと硬質タイプがあります。閉塞部(通常の径)遠位の尿管は通常細いために、軟質のステントではバイパスがひどく困難な場合には、成功する可能性がより高い硬質のステントで試みることができます。硬質のステントで懸念されることは、膀胱内の物質の存在が猫によっては刺激することになり、術後排尿障害を起こす可能性が高くなることです。**尿管ステントに付属の尿管ダイレータ・プッシャーは、0.034インチ径です。0.032インチおよび0.036インチのダイレータも別売りされており、ステントに対し尿管がきつすぎるような状況でしばしば役に立ちます。

がん用ステント***:三角部腫瘍形成誘発性の尿管閉塞(図4)

図4:
経皮的順行性アクセス(犬の腫瘍)

腫瘍形成に続発するUVJ閉塞の患者におけるステント留置のための尿管アクセスは、UVJ膀胱鏡検査では視認が十分にできないことにより、一般的には順行性手技により行なわれる。メス犬では時折、上述の経尿道膀胱鏡を介しての留置の成功例が見られるが、これは、腫瘍がUVJの視認を不可能にするため、一般的とは言えない。

T患者は疾患のある腎臓を上に向けた側臥位で保定する。背下部、脇腹、会陰(メス)または陰茎包皮(オス)の毛を刈り取り、無菌的に準備しドレープをかける。マーカーカテーテルを経直腸的に、オーバーザワイヤー式に、またはレッドラバーカテーテル内を通して挿入し、下行結腸内に進め、適切なステントシャフト長さの選択の目安とする尿管長さ計測ができるようにする(図4)。腎臓の上を3 mmほど皮膚切開する。超音波および蛍光透視ガイド下で、順行性尿管腎盂造影のために18ゲージの腎臓アクセス針を使用する(図4A)。尿試料を採取し培養する。減菌生理食塩水で1対1に希釈したヨード造影剤(取り出した尿とほぼ同量)を注入する。蛍光透視ガイド下で、0.035インチの硬化Weasel Wire®を針を通して進め、尿管内腔内を後方から誘導して、UVJの尿管閉塞レベルまで前進させる(図4B)。ガイドワイヤーを慎重に操作して、膀胱内に進める。ガイドワイヤーが腫瘍レベルで著しい抵抗に遭遇する場合には、腎臓アクセス針をガイドワイヤーに沿って抜去し、ガイドワイヤー上に5 Fr血管アクセスシースを進め、腎盂内に挿入し、ワイヤー操作の間尿管造影を維持するために腎盂内に造影剤を注入する。必要であれば、ガイドワイヤーと4 Fr角度付きベレンスタイン血管造影カテーテルの組み合わせを使用して、腫瘍部を通過するアクセスを確保する(図4C、4D)。膀胱へのアクセスが確保できたら、ワイヤー(使用した場合にはカテーテルも)を膀胱三角部へ、さらに尿道へと後方から誘導して、ワイヤーが尿道から出てきて、貫通状態のワイヤーアクセスが確保できるまで進める(図4E)。このワイヤーを「安全ワイヤー」と呼ぶ。7 Fr、45 cmのイントロデューサーシースとダイレータセットを「安全ワイヤー」に沿って逆行性で進め、尿道内腔内を通し、腫瘍およびUVJを越えて、尿管の中間レベルまで誘導する(図4F)。このシースが尿管閉塞を拡張する。ダイレータをガイドワイヤーに沿って抜去し、2本目の0.035インチ非硬化の角度付きWeasel Wire®を、シースを通して直接挿入し、軟質で角度付きの先端を頭側で尿管内腔内を逆行性で進め、拡張した腎盂内でカールするまで前進させる(図4F)。2本目のワイヤーを使用することにより、ステント留置が理想的なものでなく、操作が必要となるような場合にも、「安全ワイヤー」により維持されている貫通状態のワイヤーアクセスを失うことなしに、ステントを留置することが可能となる(図4G)。適切なステント長さは、結腸内のマーカーカテーテルを使用しての尿管長さの計測に基づいて選択する。それから6 Fr Vet Stent-Ureter™(がん用)を、閉塞されている病変部をバイパスするために、2本目のガイドワイヤーに沿って、シースを通して逆行性で進める。尿管ステントを所要位置まで押し進めるために、プッシャーカテーテルを同じワイヤー上に進める。ステントの近位端を腎盂内に進めたら、7 Frシースは尿道内まで引き戻し、2本目のワイヤー(ステントがその上にかぶっている)を引き込んで、ピッグテールを腎盂内でカールさせる(図4G)。プッシャーカテーテルを使用して、ステントの遠位端を膀胱内に前進させる。ステントが所定位置に収まったら、両端ピッグテールのステンを後に残して、1本目の貫通「安全ワイヤー」を尿道を通して慎重に抜去する(図4H)。

***がん用ステントは、遠位シャフト部を除くステントの近位側半分と遠位ループに複数の開窓を持たせるようにデザインされています。これは、ステントを閉塞しかねないUVJ部での腫瘍の増殖を防止するためのものです。留置のためにステントを装てんする際には、この点を覚えておくことが重要です。